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中国人体器官捐献志愿登记表
点击次数:1485 更新时间:2016-3-16 15:36:40

附件1           编号:                     

 中国人体器官捐献志愿登记表(正面)

公民自愿逝世后捐献人体器官是“人道、博爱、奉献”精神的崇高体现。我已了解人体器官捐献的基本常识和有关政策法规,承诺在逝世后自愿无偿捐献器官用于救治器官衰竭的患者,并做以下志愿登记:

本人相关信息:

姓名:             性别:         出生年月:             

民族:             学历:         职业:                 

国籍:          宗教:        

联系电话:                 邮箱E-mail                      

证件类型:                 证件号码:                         

现居住地:                         邮政编码:          

户籍地址:                         邮政编码:          

是否征得家人同意:    是□        否□

家属姓名:                 与本人关系:                

移动电话:                 固定电话:                  

(我保证填写的以上信息准确真实,如发生变更或个人意愿发生变化时,及时告知登记机构。)

我自愿无偿捐献:

全部器官□

或: 肾脏□ 肝脏□ 心脏□ 肺脏□ 胰腺□ 小肠□ 其它(     

器官捐献志愿登记者签名:                 

                

1.PNG

报名登记须知

(背面)

感谢您支持人体器官捐献事业!

在填写器官捐献志愿登记信息前,请仔细阅读以下内容:

1. 根据《人体器官移植条例》(国务院令491号)规定,人体器官捐献必须遵循自愿、无偿的原则。

2. 人体器官捐献志愿登记是指在中华人民共和国境内、年满18周岁的完全民事行为能力人,自愿表达其逝世后无偿捐献器官用于救治器官衰竭患者的意愿,并按照相应程序进行登记注册的行为。

3. 公民逝世后器官捐献是当一个人死亡后,将其功能良好的器官或组织以自愿、无偿的方式捐献给国家人体器官捐献管理机构,用于救治因器官衰竭而需器官移植的患者,使其能够延续生命,并改善其生活质量。   

4. 请确保个人信息真实准确,如个人信息发生变动,请及时告知登记机构。我们会对所有信息保密。

5. 若个人捐献意愿发生改变,登记者有权登录网站或以书面的形式撤销和变更登记。

6. 器官捐献志愿登记者报名登记后,请告知家属(配偶、成年子女、父母),获得家人的理解、支持和同意。

7. 公民逝世后器官捐献无******年龄限制,原则上身体健康、没有传染病、没有癌症(原发脑肿瘤除外),一般都可以登记成为志愿者。但逝世后是否可以捐献器官,将由医疗专家评估后决定。

8. 公民逝世后器官捐献严格按照法律程序和医疗程序进行,任何时候都不会影响登记者在发生意外或疾病时的抢救和治疗。

9. 如不能现场递交此表,请按如下地址寄往中国人体器官捐献管理中心。(单位:中国人体器官捐献管理中心业务部;地址:北京市东城区东单北大街干面胡同53号,中国红十字会总会训练中心207室;邮编:100010

10.我已阅读并知悉上述须知。

志愿登记者签名                                        

                                                                


 

纪念《中华人民共和国政府信息公开条例》实施10周年

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